Qu’est-ce que la presbytie ?

La presbytie est un trouble de la réfraction qui affecte la vision de près. Elle apparaît généralement à partir de la quarantaine, rarement plus tôt et souvent plus tard, vers la cinquantaine.

C’est un phénomène inévitable avec l’âge et rares sont les patients qui ne souffrent pas de presbytie après 60 ans. 

La presbytie est évaluée en dioptries. L’évolution type est la suivante : +0,50 (45 ans), +1,50 (50 ans), +2 (55 ans), +3 (60 ans).

Les causes de la presbytie

Le cristallin est une lentille qui joue un rôle essentiel dans la réfraction des rayons lumineux sur la rétine. Il participe activement à ce phénomène grâce à son fort pouvoir d’accommodation.

A l’état normal, le cristallin est souple et translucide, ce qui lui permet d’accommoder facilement. Avec l’âge et le vieillissement naturel de l’œil, il a tendance à se rigidifier, perdant ainsi une grande partie de ce pouvoir accommodatif. La répercussion de ce vieillissement se traduit par une vision de près qui devient floue.

Les symptômes de la presbytie

Le sujet presbyte a des difficultés croissantes pour voir de près :

• La lecture, que ce soit sur papier ou sur écran, devient difficile à faible distance, voire à distance intermédiaire quand la presbytie est forte.
• Les travaux de précision deviennent également plus compliqués, quelle que soit la luminosité.

La fatigue visuelle engendrée par les efforts constants d’accommodation pour voir de près s’accompagne souvent de maux de tête.

Pourquoi opérer la presbytie ?

La presbytie a un impact important sur les activités quotidiennes.

Le port de lunettes loupe permet d’améliorer la vision de près. Mais le sujet presbyte est obligé de constamment mettre et retirer ses lunettes tout au long de la journée, en fonction de ses activités, ce qui n’est pas très pratique.

La presbytie se surajoute souvent à un trouble de la réfraction pré existant (myopie, astigmatisme, hypermétropie). Dans ce cas, une double correction est nécessaire. Les verres progressifs (qui corrigent la presbytie dans la partie inférieure du verre et les autres troubles de la vision sur la partie haute) sont une très bonne solution pour ne porter qu’une paire de lunettes. Mais de nombreuses personnes ne les supportent pas ou ont de grandes difficultés pour s’y habituer.

De plus, certaines activités professionnelles ou sportives rendent le port de lunettes difficile, voire impossible. Quant au port de lentilles de contact, il est plus délicat que pour d’autres troubles visuels, justement en raison de la double correction souvent nécessaire.

Dans ce contexte, opérer la presbytie permet de se débarrasser des lunettes et d’avoir une vision nette de près en toutes circonstances.

A quel âge se faire opérer de la presbytie ?

Si la presbytie fait généralement son apparition à partir de la quarantaine et s’aggrave ensuite entre 40 et 50 ans, elle peut aussi (rarement) apparaître plus tôt et surtout, elle peut devenir très gênante beaucoup plus tard.

Il n’y a donc pas d’âge type pour se faire opérer. Tout dépend de l’importance de la gêne ressentie par le patient et de l’impact de la presbytie dans sa vie quotidienne, en fonction de son mode de vie, de ses loisirs et de son activité professionnelle.

La décision d’opérer sera donc prise en fonction de l’ensemble de ces critères, au cas par cas, après discussion avec le chirurgien.

En revanche, l’âge du patient aura une incidence directe sur le choix du type d’opération à privilégier. En effet, il est possible pour traiter la presbytie d’agir soit sur la cornée, soit sur le cristallin.

En plus de sa perte d’élasticité, le cristallin a tendance à s’opacifier avec l’âge : c’est la cataracte, à laquelle il est difficile d’échapper à partir de 65 ans. Chez les patients de cet âge, il n’est pas pertinent de n’intervenir que sur la cornée puisque la vision restera imparfaite en raison de la cataracte. Il est donc préférable d’agir directement sur le cristallin, en le remplaçant par un implant.

Focus sur l’opération de la presbytie au laser

Deux techniques au laser ont fait la preuve de leur efficacité pour traiter la presbytie : le Lasik (plus particulièrement le Presbylasik) et la photokératectomie à visée réfractive (PKR).

 Les contre-indications à ces traitements au laser sont rares :

• Une cornée fragile et très fine.
• Des antécédents de maladies ophtalmologiques comme un décollement de rétine ou une ulcération cornéenne.
• Des yeux très secs.

Les deux techniques consistent à utiliser le laser pour sculpter la cornée et modifier sa forme pour améliorer la vision de près, et le cas échéant de loin quand d’autres troubles visuels sont associés à la presbytie.

Le grand avantage du laser est que la récupération est très rapide, en particulier après un Lasik.

Le Presbylasik

C’est une variante du classique Lasik, laser le plus utilisé pour traiter les troubles réfractifs. Il convient particulièrement aux patients dont la presbytie est modérée.

La technique consiste à découper au laser Femtoseconde, extrêmement précis, un petit capot sur la surface de la cornée (l’épithélium). Une fois soulevé, ce capot ouvre l’accès au stroma, nom donné aux couches intermédiaires de la cornée.

Le stroma est alors modelé grâce au laser Excimer. Ce modelage poursuit un objectif précis : créer une “pseudo-accommodation” en délimitant deux zones de vision bien distinctes :

• Une zone centrale sur la cornée, dédiée à la vision de près.
• Une zone périphérique, dédiée à la vision de loin.

On parle alors de cornée “multifocale”, en ce sens qu’elle est le siège de deux corrections différentes, un peu comme des verres progressifs avec deux zones distinctes. 

La monovision pour les patients également myopes ou hypermétropes

Cette technique s’adresse aux patients qui, en plus d’être presbytes, sont aussi myopes et/ou hypermétropes.

Il s’agit toujours de corriger au laser (Lasik ou PKR, laser de surface qui repose sur un pelage de l’épithélium) la forme de la cornée. Mais au lieu de créer une multifocalité, on traite les deux yeux (l’œil dominant et l’œil dominé) de manière différente. C’est ensuite le cerveau qui fera naturellement la bascule entre les deux yeux.

• L’oeil dominant est corrigé en vision de loin.
• L’œil dominé est corrigé en vision de près.

Cette opération donne généralement de très bons résultats mais il peut arriver que certains patients aient du mal à s’habituer au système de bascule entre les deux yeux.

Focus sur la chirurgie du cristallin clair (PRELEX)

La chirurgie du cristallin clair Prelex (« presbyopic lens exchange ») s’adresse aux personnes dont le cristallin est encore translucide, mais qui sont à un âge qui les expose, à court terme, à l’apparition de la cataracte. Pour ces patients, le laser n’est plus une solution puisque ses effets ne dureront que tant que le cristallin n’est pas opacifié, donc un temps limité.

L’avantage de la chirurgie du cristallin clair est qu’elle épargne au patient une opération ultérieure de la cataracte, puisque le cristallin est retiré avant même de s’être opacifié.

A qui s’adresse la chirurgie du cristallin clair ?

Elle est souvent proposée aux patients à partir de 55 ans, car à cet âge, le cristallin est encore clair et la presbytie est stabilisée (puisque la chirurgie réfractive ne peut être envisagée que quand le défaut visuel est stabilisé depuis au moins 2 ans).

Elle n’est en revanche pas indiquée pour les patients qui présentent un astigmatisme irrégulier ou une myopie sévère. De même, il existe quelques contre-indications : glaucome, cornée fragile, maladies du vitré.

En quoi consiste la chirurgie du cristallin clair ?

Elle consiste à retirer le cristallin  naturel pour le remplacer par une lentille artificielle, dont les caractéristiques varient en fonction du trouble réfractif à corriger (presbytie seule ou associée à un autre défaut visuel). 

• L’implant peut être unifocal, c’est-à-dire ne corriger qu’un seul défaut visuel sur chaque œil (vision de loin sur l’œil dominant, vision de près sur l’œil dominé), le cerveau faisant naturellement la synthèse entre vision de loin et vision de près. Cette solution de monovision est souvent retenue pour les myopes forts. 
• L’implant multifocal corrige, sur chaque œil, la vision de près et la vision de loin. Certains implants proposent même une correction des trois visions (de près, de loin et intermédiaire).

Comment se déroule la chirurgie du cristallin clair ?

L’opération a lieu, dans l’immense majorité des cas, sous anesthésie locale, avec des gouttes de collyre anesthésiant. Point important : les deux yeux ne sont pas opérés le même jour, contrairement aux interventions laser. Il faut respecter un intervalle d’au minimum une semaine avant d’opérer le second œil. 

Toute la procédure est réalisée sous microscope électronique.

• Le chirurgien incise la cornée sur environ 2 millimètres pour atteindre le sac cristallinien dans lequel repose le cristallin.
• Il retire le cristallin en l’aspirant, après l’avoir fragmenté en plusieurs éléments grâce à l’action des ultrasons (cette phase est appelée phacoémulsification).
• Puis le chirurgien place dans le sac cristallinien un implant plié, qu’il déplie minutieusement pour le positionner au mieux, en passant par la même incision.
• L’opération se termine par l’instillation de collyre antibiotique. L’œil n’est pas suturé car les incisions cornéennes se referment d’elles-mêmes.

Après l’opération, la récupération est rapide, sans effets secondaires très gênants hormis la perception de quelques halos et des larmoiements les tout premiers jours.

Pour une vision parfaite, il faut se montrer un peu plus patient car il faut un temps d’adaptation, aussi bien pour les implants unifocaux que multifocaux.

Le Prelex est une procédure sûre, avec très peu de risques de complications.

Focus sur l’opération de la presbytie par la pose d’implants phaques

Les implants phaque sont insérés dans l’œil, entre l’iris et le cristallin. Selon une puissance prédéterminée en fonction du degré de presbytie, ils agissent un peu comme des verres de lunettes.

Dans cette chirurgie, on ne touche pas au cristallin, qui reste normalement en place. C’est ce qui explique que ce type d’opération ne soit pas proposé aux patients de plus de 55 ans. Chez les patients de cet âge, en effet, on sait que le cristallin va, petit à petit, devenir opaque et qu’une cataracte va faire son apparition. Il sera alors nécessaire, dans un grand nombre de cas, de l’opérer en remplaçant le cristallin par une lentille artificielle, ce qui obligera à retirer les implants phaques. 

L’intervention repose sur le même principe que la chirurgie du cristallin clair : l’œil est incisé sur quelques millimètres pour atteindre la chambre antérieure et permettre l’insertion de l’implant.

L’opération est réversible, l’implant pouvant être changé si besoin en fonction d’une éventuelle évolution de l’acuité visuelle.

Les opérations de la presbytie sont-elles remboursées par la sécurité sociale ?

Comme les autres opérations de chirurgie réfractive, l’opération de la presbytie n’est pas prise en charge par la sécurité sociale.

Elle est considérée comme relevant du confort, et ce même s’il est certain qu’une vision défaillante pose des problèmes fonctionnels.

Le patient va donc nécessairement conserver les frais de l’opération à sa charge. S’il a besoin d ‘une interruption de son activité professionnelle (c’est le cas dans certains métiers où une vision trouble pendant quelques jours peut poser des problèmes), il ne pourra se voir prescrire aucun arrêt de travail et devra donc prendre des jours de congés.

Certaines mutuelles complémentaires assurent cependant une prise en charge, au moins partielle, de certains frais liés à l’opération de la presbytie. Tout dépend du type de garanties souscrites.