Qu’est-ce que le SMILE ?

Rappel sur les amétropies

La réfraction est un phénomène qui a lieu sous l’effet de la cornée et du cristallin, les deux lentilles naturelles de l’œil, quand les rayons lumineux traversent ce dernier. Plus précisément, lors de leur trajet vers la rétine, la direction des rayons est modifiée :  dans un œil qui fonctionne parfaitement, ils se rejoignent ainsi en un point unique, situé exactement à la surface du plan rétinien, et ce quelle que soit la distance de l’objet observé.

Néanmoins, pour que la réfraction soit parfaite, il faut que la longueur antéro-postérieure de l’œil et le pouvoir de réfraction du duo cornée-cristallin soient en parfaite adéquation. Or, cela n’est pas toujours le cas. Ainsi, chez les patients atteints de myopie, les rayons lumineux se focalisent en avant de la rétine, le plus souvent parce que leur cornée est trop courbée et/ou que leur œil est trop long. Plus rarement, la myopie est due, partiellement ou totalement, à un défaut de courbure du cristallin. Quoi qu’il en soit, les sujets myopes voient bien de près mais leur vision lointaine est altérée.

Le problème est différent chez les hypermétropes. En effet, ces sujets-là sont dotés d’un œil légèrement trop court et/ou d’une cornée qui n’est pas assez bombée. Cette configuration fait que les rayons lumineux convergent en un point situé derrière la rétine. C’est ce qui explique que les hypermétropes aient systématiquement des problèmes de vision proche et aussi parfois lointaine.

La myopie et l’hypermétropie, troubles réfractifs, font partie des « amétropies », au même titre que l’astigmatisme. Celui-ci est dû à une cornée non sphérique, ovoïde, comme un ballon de rugby. C’est à cause de ce défaut de courbure cornéenne que l’image est en quelque sorte étalée dans l’axe antéro-postérieur de l’œil. Les individus astigmates ne voient bien ni de près ni de loin.

Comme les autres techniques de chirurgie réfractive, le but du SMILE est de prendre en charge certaines amétropies. Le principe est de découper puis de retirer de la cornée une minuscule galette (« lenticule »), pour apporter la correction optique souhaitée. Cela se fait en utilisant un laser Femtoseconde, qui permet de réaliser des coupes d’une extrême précision, de l’ordre du micromètre, soit 1 millionième de mètre.

Le SMILE en pratique

Avant l’intervention

Les caractéristiques (épaisseur, forme) du lenticule cornéen à retirer, dépendent du trouble visuel dont est affecté le patient et de sa puissance. Elles sont calculées très précisément au cours du cycle préopératoire, pour apporter au sujet la correction nécessaire.

Par ailleurs, comme pour tous les actes de chirurgie réfractive, les analyses du bilan préopératoire (topographie cornéenne, mesure de l’épaisseur cornéenne minimale, fond d’œil…) ont aussi pour but d’éliminer certaines contre-indications au protocole SMILE. Il peut notamment s’agir d’une cornée d’épaisseur insuffisante, que le traitement fragiliserait alors trop, ou bien d’un éventuel kératocône. Pratiquement, la préparation du patient à l’intervention est relativement simple. Les consignes à respecter sont énoncées par le chirurgien et incluent notamment l’arrêt du port de lentilles de contact 8 jours avant l’opération.

A la fin du cycle préopératoire, le praticien remet au patient un devis personnalisé qui formalise le prix du traitement de manière officielle. Comme les autres actes de chirurgie réfractive, l’intervention via le protocole SMILE n’est pas couverte par la Sécurité Sociale, puisqu’elle sert à corriger des troubles visuels qui peuvent être pris en charge par le port de verres correcteurs. Pourtant, il est de plus en plus fréquent que les mutuelles santé proposent des forfaits qui incluent les actes de chirurgie réfractive. Cela dépend bien entendu du contrat préalablement souscrit. Ainsi, avant le traitement, il est fortement conseillé au patient de se mettre en rapport avec sa mutuelle et de lui transmettre le devis, afin de connaître les éventuelles modalités de prise en charge.

Déroulement de l’intervention

L’intervention se déroule en mode ambulatoire, avec un retour du patient chez lui dans la journée, accompagné par un tiers. Elle dure environ 10 minutes par œil, les deux pouvant être opérés le même jour. La première étape est de procéder à une anesthésie locale, par instillation de gouttes spécifiques.

Ensuite, le chirurgien met en place sur l’œil un dispositif destiné à aplatir la cornée, puisque le laser Femtoseconde ne peut pas être utilisé sur des surfaces non planes. Le praticien procède alors à la découpe du lenticule cornéen.

L’extrême précision nécessaire à ce geste est rendue possible par l’utilisation d’un laser Femtoseconde. Le VisuMax 800 constitue aujourd’hui la dernière génération de ce type d’équipements. Comparé à ses prédécesseurs, il dispose d’une fréquence d’impulsion encore plus élevée (2 MHz contre 0,5). Cela permet de réduire significativement le temps nécessaire à la phase de découpe. Elle est en effet réalisée en moins de 10 secondes, contre 30 auparavant, ce qui accroît le confort du patient et diminue donc considérablement le stress per-opératoire.

Cet équipement à la pointe de la technologie actuelle est doté de systèmes d’assistance robotisée intelligente ultra perfectionnés. Ils garantissent encore plus de sécurité et de précision qu’auparavant. Une fois la découpe terminée, le praticien libère alors les adhérences qui subsistent et procède à l’ablation du lenticule sous microscope.

QUELS SONT LES AVANTAGES DU Smile ?

Le SMILE est de loin la méthode de chirurgie réfractive au laser la moins invasive. En effet, le Lasik nécessite de découper un capot, le volet stromal, dans les couches superficielles de la cornée. Il est ensuite remis en place, mais ce geste induit une fragilisation biomécanique définitive, bien qu’elle soit acceptable chez de nombreux patients.

Pour sa part, une intervention PKR requiert d’éliminer une partie de l’épithélium, la couche cornéenne la plus externe. Il devra ensuite se reconstituer après le traitement. Ainsi, après Lasik ou PKR, l’œil opéré doit être protégé mécaniquement au cours de la première semaine post-opératoire. Cela se traduit notamment par le port de coques protectrices au cours des phases de sommeil. Il n’y a nul besoin de ce type de dispositifs après une chirurgie SMILE.

Par ailleurs, il est statistiquement prouvé que le protocole SMILE réduit significativement le risque de sécheresse oculaire post-opératoire temporaire, phénomène en particulier souvent observé après Lasik.

Dans quels cas le SMILE est-il indiqué ?

Le SMILE est notamment indiqué dans le traitement de la myopie, y compris ses formes fortes, puisque ce trouble visuel peut être soigné jusqu’à 10 dioptries (D) de puissance. Par ailleurs, grâce au VisuMax 800, l’astigmatisme peut aujourd’hui être pris en charge de manière efficace jusqu’à 5D. Cela est notamment rendu possible par un mode de contrôle de la cyclotorsion, phénomène qui a longtemps constitué un obstacle au traitement de l’astigmatisme via le protocole SMILE. Enfin, des développements en cours devraient prochainement permettre de soigner aussi l’hypermétropie par cette méthode.

Quelles sont les suites opératoires du SMILE ?

Les suites opératoires de cette méthode mini-invasive sont généralement légères. En premier lieu, les douleurs post-opératoires sont extrêmement réduites voire inexistantes. Cependant, dans les heures qui suivent la chirurgie, il est tout à fait normal que l’œil opéré soit larmoyant.  De nombreux sujets décrivent aussi une sensation de corps étrangers dans les yeux, un peu comme des grains de sable. Enfin, certains développent aussi une hyper photosensibilité, accompagnée de la perception de halos lumineux. Comme les autres effets secondaires décrits, elle est le plus souvent très temporaire.

Après l’intervention, il est impératif de suivre à la lettre le traitement post-opératoire. En effet, l’utilisation des collyres antibiotiques et anti-inflammatoires prescrits pendant au moins 2 semaines, permet de diminuer significativement le risque infectieux ou l’apparition d’autres complications.

Comme pour les autres actes de chirurgie réfractive (Lasik, PKR, implants Phake…), leur taux d’occurrence est extrêmement faible. Les données épidémiologiques disponibles le placent aux environs de 0,1%.  De plus, ce chiffre très bas englobe une grande part de complications relativement bénignes et prises en charge de manière efficace. Il provient par ailleurs d’études antérieures à la mise sur le marché des lasers Femtoseconde de dernière génération qui apportent aujourd’hui une sécurité et une précision accrues.

QUELS SONT LES RÉSULTATS DU SMILE ?

Il faut en moyenne 2 mois avant de pouvoir pleinement apprécier les effets bénéfiques du traitement. Cependant, dès le lendemain de l’intervention, 80% des patients ont déjà récupéré plus de 80% de leur vision.

Les résultats obtenus sont majoritairement remarquables et les patients traités bénéficient d’un nouveau confort visuel au quotidien. Selon certaines études menées sur des cohortes de sujets opérés, il semble que 98% d’entre eux se libèrent complètement du port de verres correcteurs pendant de longues années.

Cependant, le SMILE ne va bien sûr pas empêcher la vision d’évoluer avec l’âge : apparition de la presbytie vers 45 ans, puis de la cataracte aux alentours de 65.