Myopie forte : définition, dioptries et longueur axiale

La myopie est un trouble de la réfraction : lorsque l’accommodation est relâchée, les rayons lumineux convergent en avant de la rétine au lieu de s’y focaliser. On parle de myopie forte au-delà d’un certain degré, mesuré en dioptries, et la plupart des myopies fortes sont des myopies axiles (liées à la longueur du globe oculaire).

Myopie forte : à partir de combien de dioptries ?

Le seuil de référence est de -6 dioptries. L’International Myopia Institute (IMI) définit la myopie forte par un équivalent sphérique inférieur ou égal à -6,00 D dans ses définitions publiées en 2019, et la Société Française d’Ophtalmologie (SFO) retient la même valeur. Sur votre ordonnance, la dioptrie (l’unité qui mesure la puissance de la correction) est précédée du signe moins : plus le chiffre est élevé, plus la myopie est forte.

L’Organisation mondiale de la santé (OMS) retient pour sa part un seuil un peu plus bas, à -5,00 D. Sur le plan anatomique, la SFO associe la myopie forte axile à une longueur axiale supérieure à 26 mm, alors qu’un œil adulte non myope mesure le plus souvent 23 à 24 mm. Concrètement, à -6 D, la zone de vision nette se situe à moins de 17 cm environ des yeux, puisque le punctum remotum (le point le plus éloigné vu net) correspond à l’inverse de la myopie exprimée en mètres.

Myopie forte ou myopie pathologique : quelle différence ?

La myopie forte se définit par un chiffre, la myopie pathologique par des lésions. Selon l’IMI, la myopie pathologique correspond à des modifications structurelles du fond d’œil liées à l’allongement de l’œil, comme le staphylome postérieur (une déformation de la paroi arrière du globe), la maculopathie myopique ou certaines atteintes du nerf optique.

Une myopie forte n’est donc pas forcément pathologique. Le risque de lésions augmente cependant avec le degré de myopie et la longueur axiale, et certaines lésions peuvent, exceptionnellement, apparaître en dessous de -6 D.

Myopie forte : symptômes et causes

Une vision de loin floue, alors que la vision de près reste nette à courte distance, est le signe principal de la myopie forte. D’autres manifestations, plus rares, doivent vous faire consulter sans attendre.

Myopie forte : symptômes au quotidien et signes d’alerte

Sans correction, le myope fort rapproche fortement les objets pour les distinguer et plisse souvent les yeux. S’y ajoutent fréquemment une fatigue visuelle, des maux de tête et une gêne marquée la nuit, par exemple au volant.

L’apparition brutale d’éclairs lumineux (phosphènes), d’une pluie de mouches volantes (myodésopsies) ou d’un voile noir qui envahit une partie du champ visuel peut signaler une déchirure ou un décollement de rétine, et impose de consulter un ophtalmologiste en urgence. Une baisse de vision malgré des lunettes bien adaptées doit aussi vous alerter, surtout si elle s’accompagne d’une tache centrale ou de lignes droites déformées : ces signes peuvent révéler une complication de la macula.

Myopie forte : causes génétiques et environnementales

La myopie forte résulte d’une interaction entre hérédité et environnement. Le risque augmente quand un ou deux parents sont myopes, et il est multiplié par six lorsque les deux parents le sont. Les deux facteurs environnementaux les mieux documentés sont la vision de près prolongée et le manque de temps passé à l’extérieur, à la lumière naturelle, pendant l’enfance.

Une myopie qui débute tôt a aussi plus d’années devant elle pour progresser et atteindre un degré élevé. Plus rarement, une myopie forte accompagne une maladie générale ou génétique, comme le syndrome de Stickler ou le syndrome de Marfan, et une myopie forte très précoce justifie dans la plupart des cas un bilan ophtalmologique, parfois génétique.

Complications de la myopie forte : ce qu’il faut surveiller

L’allongement du globe étire et amincit les tissus du fond de l’œil, ce qui expose à des complications dont certaines menacent la vision de façon définitive. Vous n’en ressentez pas toujours les premiers signes, d’où l’intérêt d’un contrôle régulier.

Myopie forte : décollement de la rétine et atteintes de la macula

Chez le myope fort, la rétine périphérique s’étire et présente plus souvent des zones de fragilité, palissades ou déchirures, qui peuvent aboutir à un décollement de rétine rhegmatogène. Ce risque augmente avec le degré de myopie et la longueur axiale, et un décollement de rétine est une urgence chirurgicale. Lors du fond d’œil, l’ophtalmologiste peut traiter certaines lésions à risque de façon préventive par photocoagulation au laser, qui « soude » la rétine autour de la zone fragile.

La macula (la zone centrale de la rétine, celle de la vision fine) est elle aussi exposée. La maculopathie myopique, avec par exemple une atrophie choriorétinienne ou des ruptures de la membrane de Bruch, est l’une des principales causes de malvoyance liées à la myopie. Les néovaisseaux choroïdiens myopiques se traitent quant à eux par injections intravitréennes d’anti-VEGF : le ranibizumab et l’aflibercept ont une autorisation de l’Agence européenne des médicaments (EMA) dans cette indication, et une prise en charge rapide améliore le pronostic visuel.

Glaucome et cataracte : des risques souvent silencieux

D’après le rapport de l’OMS consacré à la myopie forte, celle-ci est associée à un risque accru de glaucome chronique à angle ouvert et de cataracte plus précoce. Le glaucome peut évoluer longtemps sans aucun symptôme, si bien que bien voir avec ses lunettes ne suffit pas à exclure une atteinte du nerf optique.

En dehors des urgences, l’IMI recommande chez le myope fort un examen annuel de la rétine centrale et périphérique après dilatation pupillaire. Selon ce que l’ophtalmologiste constate, il complète l’examen par une photographie du fond d’œil ou une tomographie en cohérence optique (OCT), qui donne une image en coupe de la rétine et du nerf optique.

Myopie forte : lunettes ou lentilles au quotidien ?

Les lunettes à verres concaves (divergents) et les lentilles de contact corrigent le défaut de mise au point, sans raccourcir l’œil ni supprimer le risque de complications. Porter une correction ne fait d’ailleurs pas augmenter la myopie, et ne pas la porter ne la fait pas diminuer. Le tableau ci-dessous compare les deux solutions sur les points qui comptent le plus en myopie forte.

Côté patient, les lentilles, souples ou rigides perméables aux gaz (LRPG), donnent souvent une meilleure qualité de vision en myopie forte. Comme la lentille est plus proche de l’œil que le verre, la puissance prescrite est inférieure à celle des lunettes (effet de la distance verre-œil), ce qui demande une prescription dédiée. Leur port exige un lavage des mains, un produit d’entretien adapté et aucun contact avec l’eau du robinet, car le non-respect de ces règles expose à des kératites infectieuses, dont la kératite amibienne (Acanthamoeba), rare mais grave.

Traitement de la myopie forte : laser, implant phaque et bilan

Le traitement de la myopie forte distingue deux objectifs : corriger le défaut optique d’un côté, prendre en charge les complications de l’autre. En pratique, la chirurgie réfractive s’adresse à l’adulte dont la correction est stable, car une myopie qui évolue encore expose à une rechute après l’intervention.

Chirurgie de la myopie forte au laser : LASIK, PKR et SMILE

Les lasers cornéens corrigent la myopie en retirant du tissu cornéen pour remodeler la courbure de la cornée, et plus la myopie est forte, plus la quantité de tissu retirée est importante. Le LASIK passe par un volet cornéen découpé au laser femtoseconde, la PKR travaille en surface après retrait de l’épithélium, et le SMILE extrait un lenticule par une petite incision.

Une myopie forte n’exclut pas automatiquement le laser. Sa faisabilité dépend surtout de l’épaisseur de la cornée (pachymétrie), de sa forme (topographie) et de l’état de la rétine, et une cornée trop fine ou irrégulière, en particulier en cas de kératocône, contre-indique le laser à cause du risque d’ectasie cornéenne.

Implant phaque : quand le laser n’est pas adapté

L’implant phaque est une lentille artificielle que le chirurgien implante à l’intérieur de l’œil en conservant le cristallin naturel, ce qui préserve l’accommodation chez le sujet jeune. On l’envisage lorsque la myopie est trop forte ou la cornée trop fine pour un laser. L’ICL (Implantable Collamer Lens) se place derrière l’iris, devant le cristallin, tandis que l’implant Artisan / Artiflex se fixe à l’iris, dans la chambre antérieure.

L’intervention est réversible, puisque le chirurgien peut retirer l’implant. Avant la pose, il vérifie la profondeur de la chambre antérieure et compte les cellules endothéliales de la cornée (microscopie spéculaire), puis répète ce comptage pendant le suivi, car certains implants réduisent progressivement ce capital. Une cataracte ou une hausse de la pression intraoculaire font aussi partie des complications surveillées.

Opération de la myopie forte : le bilan préalable

Avant toute opération de la myopie forte, un bilan préopératoire complet détermine la technique adaptée, ou le maintien d’une correction optique. En consultation, l’ophtalmologiste enchaîne plusieurs examens :

• la mesure de la réfraction, souvent sous cycloplégie, et de l’acuité visuelle ;
• la topographie et la tomographie cornéennes, avec une pachymétrie ;
• la biométrie, la profondeur de chambre antérieure et le comptage endothélial si un implant est envisagé ;
• l’examen à la lampe à fente et la mesure de la pression intraoculaire ;
• le fond d’œil après dilatation, pour examiner la rétine périphérique.

Chez le myope fort, ce dernier examen pèse lourd dans la décision, car la périphérie rétinienne doit être examinée avec attention avant toute chirurgie réfractive. Le bilan sert aussi à vérifier que la myopie est stable.

Dans les faits, une opération corrige la réfraction sans modifier la longueur du globe : le risque rétinien et glaucomateux lié à l’anatomie de l’œil persiste, et le contrôle du fond d’œil reste nécessaire même si vous voyez bien sans lunettes. Si vous souhaitez savoir quelle option convient à vos yeux, l’équipe de l’Institut Voltaire réalise ce bilan d’éligibilité à Paris, sans décider d’une technique avant d’avoir les résultats des examens.

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