Qu’est-ce que la myopie ?

Pour former une image parfaitement nette, avec des contours francs, les rayons lumineux qui pénètrent dans l’œil doivent normalement se réfracter sur un seul point de la rétine. Chez les personnes myopes, les faisceaux se focalisent en avant de la rétine et forment une image floue, avec des contours mal définis. Elles voient mal de loin alors que leur vision de près est préservée.

Les causes de la myopie

La myopie est due à un œil trop long, avec une cornée trop bombée. C’est cette forme inhabituelle qui perturbe le phénomène de réfraction en donnant à l’œil une trop grande puissance optique.

Elle peut donc apparaître très tôt, dès l’enfance. Les premiers symptômes se manifestent d’ailleurs souvent à l’école, quand l’enfant peine à déchiffrer ce qui est écrit au tableau.

Les symptômes de la myopie

La myopie se manifeste par des troubles ou de l’inconfort tels que :

• Des difficultés pour distinguer les formes de loin, avec une possible gêne à la conduite automobile, plus marquée la nuit où un halo se forme autour des objets.
• Des maux de tête.
• Des picotements des yeux et des larmoiements à cause des efforts déployés pour accommoder de loin.

Les causes de la myopie sont à la fois génétiques et environnementales. En particulier, on soupçonne l’usage intensif des écrans, à titre professionnel ou de loisir, d’être en partie responsable de l’augmentation importante du nombre de personnes atteintes dans le monde.

Pourquoi opérer la myopie ?

Dans la grande majorité des cas, la myopie ne débouche sur aucune complication grave, en particulier quand elle est faible ou moyenne (c’est-à-dire entre 0 et – 6 dioptries). Elle peut s’aggraver mais elle a souvent tendance à se stabiliser avec le temps. 

En revanche, en cas de myopie forte (supérieure à – 6 dioptries) et plus encore sévère, des complications sont possibles. Il existe notamment un risque très augmenté de déchirure de la rétine, de glaucome et de maculopathie myopique, caractérisée par une atteinte de la macula (zone centrale de la rétine).

C’est la raison pour laquelle il est important de traiter la myopie. Le traitement le plus courant consiste à porter des lunettes ou des lentilles qui rétablissent la trajectoire des rayons lumineux, pour qu’ils se focalisent en un seul point de la rétine.

Mais de plus en plus de patients sont réticents à porter des lunettes, en raison :

• De leur coût et de la faible prise en charge par la sécurité sociale.
• De l’inconfort au quotidien pour pratiquer certaines activités professionnelles ou sportives.
• De l’aspect esthétique.

Pour ces patients, la chirurgie, au laser ou par pose d’implants phaques, est une solution intéressante car plus pérenne.

A quel âge se faire opérer de la myopie ?

Il n’y a pas d’âge-type pour se faire opérer quand on est myope. Certaines personnes peuvent porter longtemps des lunettes avant de se lasser et de souhaiter une solution plus définitive. Chez elles, l’opération peut être pratiquée assez tard.

D’autres, en revanche, souhaitent très tôt être opérées pour des raisons pratiques liées à leur activité professionnelle ou de loisir : certains sports sont par exemple incompatibles avec le port de lunettes.

Quel que soit l’âge, il faut impérativement respecter une condition : la myopie doit être stabilisée depuis au moins deux années, c’est-à-dire qu’elle ne doit pas avoir évolué de façon significative dans ce laps de temps. Sinon, on court le risque d’appliquer une correction qui ne sera plus valable très rapidement. 

Focus sur la chirurgie de la myopie au laser

Le traitement au laser consiste à remodeler la cornée, trop bombée, pour lui donner une forme plus aplatie qui permettra de mieux réfracter les rayons lumineux.

Les avantages du laser sont nombreux :

• C’est une intervention peu invasive, réalisée sous anesthésie locale (par instillation de gouttes de collyre anesthésiant) en secteur ambulatoire, sur la journée, avec très peu de contraintes pour le patient.
• La récupération est très rapide, de l’ordre de quelques jours à quelques semaines selon la technique utilisée. La vision redevient nette et épargne au patient le port de lunettes.
• Les effets secondaires sont bien connus, modérés et transitoires.
• Les complications sont très rares dès lors que l’intervention a été pratiquée dans de bonnes conditions, avec la bonne indication.
• Plusieurs modalités chirurgicales sont possibles, en fonction de l’importance du degré de myopie et de l’état de la cornée.

La photokératectomie à visée réfractive (PKR) et sa variante, la Trans-PKR

La PKR est la technique la plus ancienne pour traiter la myopie laser au laser. Elle est aujourd’hui essentiellement proposée aux patients dont la cornée est trop fragile pour recourir au Lasik (car trop fine ou ayant subi un traumatisme).

Elle consiste à peler la surface de la cornée, appelée épithélium, pour atteindre les couches cornéennes intermédiaires, le stroma. Ce pelage peut être réalisé de différentes façons :

• Application d’une solution spécifique.
• Utilisation d’une brosse mécanique.
• Photoablation au laser Excimer. Dans ce dernier cas, il s’agit alors d’une variante “tout laser” de la PKR, appelée Trans-PKR.

Une fois le pelage réalisé, le chirurgien intervient sur la cornée avec le laser Excimer, pour lui redonner une forme normale, toujours par photoablation.

Cette procédure est très rapide (une vingtaine de minutes pour les deux yeux). En fin d’opération, le chirurgien pose une lentille pansement pour protéger l’œil des agressions extérieures.

La vision reste troublée le temps que l’épithélium se reconstitue naturellement, ce qui peut prendre une dizaine de jours. A ce stade, le patient ressent quelques désagréments, notamment :

• Une intolérance à la lumière.
• Des picotements et des larmoiements qui sont dus à l’agression contrôlée de l’épithélium.
• Une sensation de sable dans les yeux.

Le PKR est une technique sûre, les complications (déformation de la cornée, infection) sont très rares.

Le Lasik

C’est la technique de référence pour traiter la myopie au laser, sauf pour les patients dont la cornée est très fine et fragile ou qui ont les yeux très secs.

Comme la PKR, elle consiste à remodeler la cornée, dans ses couches intermédiaires, pour corriger son aspect trop bombé et l’aplanir. Mais elle repose sur un principe différent : au lieu de peler l’épithélium, le chirurgien découpe à sa surface un petit volet qui, une fois soulevé, donne accès au stroma.

Cette découpe est réalisée au laser Femtoseconde, de très grande précision. Puis la cornée est modelée par photoablation au laser Excimer. A la fin de la procédure, le chirurgien rabat le volet sur l’épithélium, qui n’a donc pas besoin de se régénérer comme après une PKR.

Les suites sont plus courtes qu’après une PKR puisque l’épithélium n’a pas été pelé. Une vision troublée et quelques larmoiements peuvent tout de même persister pendant quelques jours.

La suite la plus gênante après un Lasik est une sécheresse oculaire importante, avec une sensation de sable dans les yeux. Ce phénomène est dû à la section des nerfs cornéens lors de la découpe du volet. C’est la raison pour laquelle le Lasik est contre-indiqué chez les personnes qui, habituellement, ont les yeux très secs.

Le SMILE

Le SMILE (Small Incision Lenticule Extraction) est une technique de chirurgie réfractive au laser beaucoup plus récente. Elle n’est utilisée que depuis une quinzaine d’années.

L’objectif est exactement le même que pour le Lasik et la PKR, mais le procédé utilisé est différent : au lieu de remodeler la cornée par photoablation, le chirurgien retire directement la portion de cornée “en trop”, responsable de la courbure anormale. Cette fine portion est appelée “lenticule”.

Pour cela, il incise l’épithélium sur quelques millimètres pour accéder au stroma. Il utilise alors le laser Femtoseconde pour découper de façon très précise le lenticule, qu’il extrait ensuite par la même incision.

Les suites sont sensiblement les mêmes que celles du Lasik, si ce n’est qu’en l’absence de découpe d’un volet cornéen, on évite les risques liés à un éventuel déplacement ou une éventuelle mauvaise cicatrisation de ce volet.

L’avantage du SMILE est qu’il convient au traitement de tous les types de myopie, de la plus faible à la plus sévère. Reste cependant une condition essentielle à respecter : l’absence de contre-indications pour un traitement au laser.

Pour ceux qui présentent ce type de contre-indication, une autre opération de la myopie est proposée : la pose d’implants phaques.

Focus sur la chirurgie de la myopie par pose d’implants phaques

Tous les patients ne sont pas éligibles aux techniques laser. Certaines situations constituent des contre-indications formelles :

• Sécheresse importante des yeux.
• Cornée fragile, par exemple en raison d’un traumatisme oculaire.
• Certaines maladies oculaires comme le kératocône, consistant en une déformation congénitale de la cornée.
• Myopie très sévère (au-delà de – 10 dioptries) : dans ce cas, le remodelage pourrait endommager la cornée.

Dans toutes ces situations, les risques de complications sont majorés et font peser la balance bénéfice-risque en défaveur du laser. Pour ces patients, une solution tout aussi efficace, existe : la pose d’implants intra oculaires “phaques”.

Le principe des implants phaques

La technique est tout à fait différente puisqu’elle n’intervient pas sur la cornée. Il s’agit cette fois de placer une lentille artificielle entre l’iris et le cristallin pour modifier la trajectoire des rayons lumineux et faire en sorte qu’ils se focalisent correctement sur la rétine.  

Il existe plusieurs sortes d’implants, à choisir selon le défaut de vision à corriger.

• L’implant monofocal présente la même correction sur toute sa surface. Il convient aux patients qui sont seulement myopes, sans autre trouble visuel associé.
• L’implant torique corrige également un astigmatisme associé.
• L’implant multifocal comporte à la fois une correction de la vision de loin (myopie) et une correction de la vision de près (presbytie).

Cette technique n’est possible qu’à la condition que la profondeur de la chambre antérieure de l’œil du patient atteigne au moins 2,8 millimètres. Son grand avantage est d’être réversible, avec une possibilité de modifier l’implant selon les besoins, par exemple lors de l’apparition de la presbytie, vers la cinquantaine.

Le déroulement de la pose d’implants phaques myopiques

Le plus souvent, l’opération se fait en deux temps, un œil à la fois.

L’opération dure une trentaine de minutes :

• Une incision est pratiquée sur la cornée, sur l’angle externe de l’œil.
• Avec un pistolet injecteur, le chirurgien insère l’implant, initialement replié, entre l’iris et le cristallin.
• Il déplie l’implant et le positionne de façon extrêmement précise, selon l’angle calculé au préalable en fonction du degré de myopie.
• La suture de l’œil n’est pas nécessaire, l’incision se referme spontanément.

La prévention du risque infectieux est assurée par un collyre antibiotique, instillé avant la pose du pansement.

Les suites de la pose d’implants phaques

Les suites de la pose d’implants phaques sont assez semblables à celles des opérations au laser.

Les effets ressentis sont en général modérés et transitoires :

• Quelques éblouissements et quelques perceptions de halos lumineux autour des objets.
• Une vision trouble pendant la première journée. Elle s’améliore ensuite très rapidement, autorisant même une reprise rapide des activités professionnelles.
• Quelques picotements et quelques larmoiements.

La vision se normalise très vite.

Les risques des implants phaques myopiques

Les complications sont très rares à partir du moment où l’indication a été correctement posée. Elles consistent en :

• Un glaucome par fermeture de l’angle en cas d’implant trop imposant ou mal positionné.
• Une infection malgré toutes les précautions prises en post-opératoire.

Les risques propres aux opérations portant directement sur la cornée (ectasie cornéenne par exemple) sont écartés avec la pose d’implants.

L’opération de la myopie est-elle remboursée ?

L’opération de la myopie est considérée comme une chirurgie de confort. Elle n’est donc pas remboursée par l’assurance maladie.

En revanche, certaines mutuelles peuvent prendre en charge une partie des frais, selon les garanties souscrites.