Qu’est-ce qu’un trouble de la réfraction ?

Comme son nom l’indique, la chirurgie réfractive vise à corriger les troubles de la réfraction.

Quand l’œil fonctionne normalement, les rayons lumineux qui y pénètrent se focalisent sur un point unique de la rétine, cette membrane qui tapisse le fond du globe oculaire. C’est ce qui permet la formation d’une image parfaitement nette, aux contours précis, quelle que soit la distance.

Ce mécanisme complexe fait intervenir deux éléments essentiels de l’œil qui orientent et focalisent les faisceaux lumineux : la cornée et le cristallin.

• La forme normale de la cornée n’est ni trop plate, ni trop bombée, et sa courbure doit être uniforme. C’est elle qui dirige les rayons lumineux vers la rétine.
• Le cristallin, quant à lui, est une lentille transparente avec un fort pouvoir accommodatif : il modifie sa courbure pour focaliser sur les objets en fonction de leur distance par rapport à l’œil. Il va, par exemple, s’aplatir pour focaliser sur les objets éloignés. Cette action permanente d’accommodation est essentielle pour une vision nette, de près comme de loin.

Quand la cornée et le cristallin ont une forme normale et fonctionnent correctement, la vision est bonne de près et de loin. Mais il arrive souvent que l’un et/ou l’autre de ces éléments dysfonctionne :

• La forme de la cornée peut ne pas être normale : trop plate, trop bombée, ou encore de forme ovale au lieu d’être ronde. Cette forme particulière dévie les rayons lumineux de leur trajectoire : selon le trouble visuel concerné, ils peuvent se focaliser en avant de la rétine ou, au contraire, en plusieurs points. Dans tous les cas, l’image ainsi formée n’est plus nette.
• Le cristallin peut, pour des raisons diverses (hérédité, traumatisme oculaire, mais dans la grande majorité des cas vieillissement de l’œil), perdre de son pouvoir accommodatif. Lorsqu’il se rigidifie, sa capacité à se déformer pour accommoder est réduite : c’est l’apparition de la presbytie. Lorsqu’il s’opacifie, il perd de son pouvoir de focalisation puisque les rayons lumineux traversent un milieu qui n’est pas transparent.

En fonction du trouble visuel concerné, la vision de loin et/ou de près peut être affectée.

On parle alors de trouble de la réfraction.

Quels sont les troubles de la réfraction qui peuvent être opérés ?

Quand on parle de troubles de la réfraction, on pense principalement à 4 défauts visuels :    

• La myopie : due à une cornée trop bombée, elle nuit à la vision de loin.
• L’astigmatisme: au lieu d’être de la forme d’un ballon de football, la cornée est ovale, comme un ballon de rugby. La vision est floue de loin et de près et les contours des objets semblent déformés.
• L’hypermétropie: la cornée, trop plate, focalise les rayons lumineux en plusieurs points distincts sur la rétine : la vision de près est floue.
• La presbytie : elle fait son apparition avec l’âge, à partir de la quarantaine. Elle s’explique par le vieillissement du cristallin, qui perd de sa capacité à accommoder constamment pour passer de la vision de près à la vision de loin. Le sujet presbyte voit mal de près.

Mais la chirurgie réfractive concerne aussi le traitement de la cataracte. Ce trouble visuel se caractérise par une opacification du cristallin, progressive avec l’âge. Puisqu’il n’est plus translucide, le cristallin peine à laisser passer les rayons lumineux. Le sujet atteint de cataracte voit mal, perçoit des halos autour des objets et ressent une gêne importante dans la vie quotidienne.

En fonction de l’élément concerné (cornée ou cristallin), les modalités chirurgicales varient.  

Pourquoi recourir à la chirurgie réfractive ?

La principale motivation pour se faire opérer est d’éviter de porter des lunettes ou des lentilles cornéennes. Même si ces solutions corrigent le trouble visuel, elles présentent des inconvénients :

• Esthétiques, notamment si les verres sont très épais et grossissent les yeux.
• Pratiques : certaines activités sportives ou professionnelles rendent le port de lunettes inconfortable, voire l’interdisent pour des raisons de sécurité.  Quant aux lentilles, elles ne sont pas toujours bien supportées.   

La chirurgie réfractive offre alors une solution durable et très efficace. Pour la cataracte, il s’agit même du seul traitement.

Chirurgie réfractive : quelles sont les contre-indications ?

La chirurgie réfractive a des indications larges et elle est très sûre. Pour autant, elle ne peut pas être proposée à tous les patients car il existe quelques contre-indications, certaines générales, d’autres liées à certaines techniques en particulier.

• Le patient doit être âgé d’au moins 18 ans et le trouble visuel doit être stabilisé depuis au moins 2 ans pour éviter que la correction chirurgicale ne soit remise en cause par des variations après l’opération.
• Certaines pathologies générales, notamment auto-immunes, contre-indiquent toute opération des yeux.
• Les maladies affectant la cornée (sécheresse oculaire sévère, kératocône caractérisé par une forme cornéenne anormale, herpès cornéen, etc.) ne permettent pas d’envisager une chirurgie en toute sécurité.
• La prise de certains médicaments peut constituer une contre-indication.

Les techniques laser ne sont envisageables que si la cornée n’est pas trop fine.

C’est au cours de la consultation préopératoire que ces éventuelles contre-indications sont recherchées par le chirurgien. L’objectif est de détecter tout élément qui pourrait compromettre le succès de l’opération.

Quelles sont les modalités de la chirurgie réfractive ?

Même si les techniques sont différentes, les opérations de chirurgie réfractive présentent un certain nombre de points communs :

• Dans l’immense majorité des cas, l’intervention est réalisée en secteur ambulatoire, sans nuit d’hospitalisation. Le patient regagne son domicile (accompagné par un proche) le jour même.
• L’intervention est généralement réalisée sous anesthésie topique locale, consistant en l’instillation dans les yeux de gouttes de collyre anesthésiant. Il peut y être associé une sédation pour atténuer l’angoisse liée à l’environnement opératoire.
• Les interventions sont en règle générale courtes, de l’ordre d’une demi-heure.

Les opérations au laser se déroulent au cours du même temps opératoire pour les deux yeux. Il en va autrement pour la pose d’implants intra oculaires et la chirurgie de la cataracte, qui doivent impérativement être réalisées en deux temps distincts.

La chirurgie réfractive au laser (Lasik, PKR, Smile)

Les opérations laser portent sur la cornée et consistent à la remodeler pour traiter le trouble visuel. Elles constituent la modalité de chirurgie réfractive la plus fréquente. Parfaitement sûres et bien rôdées, elles assurent de très bons résultats. Elles supposent cependant que la cornée ne soit ni trop fine, ni affectée d’une pathologie qui contre-indiquerait l’usage du laser.

Il existe principalement 3 types d’opération au laser.

PKR (Photokératectomie réfractive) et Trans-PKR

Historiquement, c’est l’une des plus anciennes techniques de chirurgie réfractive. On y a recours pour corriger l’hypermétropie, la myopie et l’astigmatisme. La PKR est aujourd’hui surtout utilisée pour traiter les patients qui ne sont pas éligibles au Lasik, par exemple en raison d’une fragilité de leur cornée.

Elle consiste à débrider manuellement la surface de la cornée, appelée épithélium, pour accéder aux couches plus profondes appelées stroma.

Ce débridage est réalisé de différentes manières (utilisation d’une solution chimique, pelage mécanique ou, plus récemment, usage du laser Excimer dans la technique dite Trans-PKR).  

Une fois que l’épithélium est pelé, le chirurgien utilise le laser Excimer pour façonner progressivement la cornée, grâce à des impacts laser hautement focalisés.

Une fois que la forme voulue est obtenue, en fonction du trouble visuel à traiter, un pansement lentille est posé sur l’œil pour le protéger de l’environnement extérieur.

Dans les jours et les semaines qui suivent, les cellules de l’épithélium vont progressivement et naturellement se reconstituer.

Le Lasik (Laser-Assisted in Situ Keratomileusis)

C’est la technique la plus fréquemment utilisée aujourd’hui dans le traitement chirurgical des troubles réfractifs, dès lors que le patient ne présente pas de contre-indication.

L’accès aux couches stromales est obtenu de manière différente : au lieu de peler l’épithélium, le chirurgien découpe sur sa surface un petit volet de quelques millimètres. Selon les cas, ce volet est découpé avec un microkératome mécanique ou au laser Femtoseconde, très puissant et très précis.

Une fois le volet découpé, il est soulevé pour permettre l’accès au stroma. Comme dans la procédure PKR, le chirurgien sculpte alors les couches stromales au laser Excimer pour leur redonner la forme normale voulue.

En l’absence de pelage, l’épithélium n’a pas besoin de se régénérer. Le temps de récupération après un Lasik est donc plus court qu’après une PKR. Il faut cependant attendre que le volet cicatrise, ce qui peut prendre jusqu’à une semaine. Mais dès les premiers jours, l’amélioration est rapide et notable.

Dans cet intervalle, il faut se montrer prudent pour ne pas risquer de déplacer le volet cornéen.

Le Smile (Small Incision Lenticule Extraction)

Surtout utilisée pour le traitement de la myopie et de l’astigmatisme myopique, cette technique est l’une des plus récentes. Elle consiste toujours, comme la PKR et le Lasik, à sculpter la cornée pour lui redonner sa forme normale. Mais le procédé est cette fois bien différent.

Le chirurgien réalise une minime incision sur l’œil, de l’ordre de quelques millimètres. Par cette incision, il découpe directement au laser Femtoseconde une petite portion de tissu cornéen, généralement sous forme de disque (c’est le fameux lenticule). Cette portion correspond à la quantité à retirer pour redonner une forme normale à la cornée. Il l’extrait ensuite par la petite incision pratiquée sur l’œil.

L’intervention se termine par l’instillation de gouttes de collyre antibiotique pour la prévention des infections.

La chirurgie réfractive par pose d’implants intra oculaires

Ce type d’intervention est proposé pour traiter les patients qui ne peuvent avoir recours à la PKR ou au Lasik, soit en raison de la sévérité de leur trouble visuel, soit du fait d’une cornée fragile ou trop fine.

Il s’agit cette fois de poser à l’intérieur de l’œil un implant qui jouera le rôle d’un verre correcteur ou remplacera le cristallin défaillant. Il n’y a donc pas d’action directe sur la cornée, qui conserve sa forme naturelle.

Il existe différentes modalités selon le trouble à traiter.

Les implants phaques

Le principe est simple : une lentille, dont la puissance a été précisément évaluée, est insérée dans l’œil, en arrière de l’iris et en avant du cristallin, pour corriger le défaut de vision. Cet implant joue le rôle d’un verre correcteur en rétablissant une focalisation correcte des rayons lumineux.

Selon les besoins, l’implant est :  

• Monofocal (ou unifocal) : comme son nom l’indique, il ne comporte qu’une seule correction à la fois (par exemple seulement la myopie ou l’hypermétropie).
• Torique : ce type d’implant est posé chez les patients astigmates après chirurgie de la cataracte.
• Multifocal : l’implant corrige plusieurs troubles, notamment la presbytie.

L’intervention, réalisée sur chaque œil à au moins une semaine d’intervalle, consiste à insérer l’implant grâce à une minime incision sur la cornée, d’environ 2,8 millimètres. Par cette incision, le chirurgien place l’implant grâce à un pistolet injecteur.

La suture de l’œil n’est pas nécessaire en fin de procédure.  

L’implant posé a une durée de vie longue et peut être conservé tant que le cristallin est opérationnel et joue son rôle accommodatif. Lorsque la cataracte apparaît, la vision va nécessairement s’altérer malgré l’implant.

La chirurgie du cristallin

Cette chirurgie consiste à remplacer le cristallin naturel par un cristallin artificiel.

Ce remplacement peut intervenir dans deux circonstances différentes :

• Lorsque le cristallin n’est plus pleinement opérationnel. À l’état normal, il est translucide et doit laisser passer les rayons lumineux. Avec le vieillissement de l’œil, il a tendance à devenir de plus en plus opaque. La lumière passe moins bien. On parle alors de cataracte. Dans ce cas, la seule solution chirurgicale consiste à retirer le cristallin défaillant pour le remplacer par une lentille artificielle transparente. Pour ce faire, le chirurgien commence par inciser l’œil sur quelques millimètres. Puis il introduit une sonde miniaturisée qui va lui permettre, grâce aux ultrasons, de fragmenter le cristallin pour l’extraire plus facilement. Une fois les débris aspirés, il insère alors un implant, généralement plié, grâce à un pistolet injecteur. Il déploie ensuite cet implant dans le sac cristallinien (qui a été laissé en place) pour le placer derrière la pupille avec une grande précision. La puissance de l’implant tient compte du trouble visuel corrigé du même coup.
• Lorsque le cristallin est encore clair : il s’agit alors de la technique du Prelex. Elle permet de remplacer le cristallin à un âge où, à terme, le patient risque d’être atteint de cataracte.  Les modalités chirurgicales sont plus ou moins les mêmes que pour l’opération de la cataracte.

Quelles sont les suites normales de la chirurgie réfractive ?

Les suites varient évidemment en fonction du type d’intervention pratiqué mais elles sont simples et peu handicapantes.  

Dans les suites du laser, il est surtout constaté :

• La perception de quelques halos le temps de la récupération (quelques jours à une semaine selon la technique employée).
• Une sécheresse oculaire importante, notamment avec le Lasik qui implique la section de nerfs cornéens.
• Des sensations de sable dans les yeux accompagnées de quelques larmoiements et démangeaisons, généralement très transitoires.

Après la pose d’un implant intra-oculaire, on note également des larmoiements, une vision floue et une sensibilité accrue à la forte luminosité.  

Mais dans la majorité des cas, quelle que soit la technique, la récupération après une chirurgie réfractive est rapide, allant de quelques jours à peine à quelques semaines.

C’est l’un des grands avantages de la chirurgie réfractive : les techniques, bien rodées et peu invasives, permettent de reprendre très rapidement le cours normal de ses activités.

La récupération est d’autant plus rapide que le patient a scrupuleusement suivi les consignes post-opératoires de son chirurgien :

• Porter la lentille de protection pendant la durée prescrite,
• Éviter absolument de se frotter les yeux, en particulier après un Lasik (car le volet cornéen en voie de cicatrisation pourrait se plisser ou se déplacer),
• Instiller régulièrement et pendant la durée indiquée les collyres prescrits pour réduire les risques d’infection et d’inflammation,
• Protéger ses yeux du soleil et éviter les milieux humides.

La chirurgie réfractive est-elle risquée ?

La chirurgie réfractive est très sûre et bénéficie régulièrement d’évolutions visant à en diminuer les risques. Le fait qu’elle soit, dans l’immense majorité des cas, réalisée sous anesthésie locale écarte par ailleurs le risque lié à l’anesthésie générale.

Mais comme pour toute opération, le risque zéro n’existe pas. Des complications restent toujours possibles, malgré l’expérience du chirurgien et le strict respect des procédures opératoires. Elles diffèrent selon la technique employée.

Les complications possibles des opérations au laser

Certaines concernent aussi bien le Lasik que la PKR ou le Smile, d’autres sont plus spécifiquement liées à la technique utilisée.

Même si elles sont très rares, ces complications peuvent consister en :  

• Une infection de la cornée : ce risque est en principe prévenu par les collyres antibiotiques.
• Une inflammation cornéenne.
• Des complications affectant le volet cornéen découpé avec le Lasik : déplacement du volet, formation de plis, invasion épithéliale qui consiste en une prolifération des cellules sous le volet, etc.
• Une ectasie cornéenne, caractérisée par une déformation de la cornée qui apparaît à distance variable de l’intervention.
• Une haze, complication spécifique de la PKR causée par une prolifération cellulaire anarchique au niveau du stroma et de l’épithélium : la cornée perd de sa transparence et il se forme une sorte de voile qui gêne la vision.
• Une gêne pour la vision nocturne, avec un éblouissement persistant au-delà des suites normales et la perception constante de halos.
• Une diplopie, c’est-à-dire une vision dédoublée.
• Une sécheresse oculaire sévère,
• Avec le SMILE, une complication spécifique peut se produire : la fragmentation accidentelle du lenticule, avec un possible traumatisme du stroma.

Enfin, il peut aussi se produire une sous-correction ou une sur-correction du trouble visuel. Ce n’est pas à proprement parler une complication mais ces défauts remettent en cause le résultat souhaité.

Les complications possibles de la pose d’implants intra-oculaires

Lorsqu’un implant est posé, il n’existe pas de risque de rejet. En revanche, certaines complications restent possibles, même si elles sont très rares.  

• Un glaucome par fermeture de l’angle à cause d’un implant de trop grande taille.
• Un hématome au niveau du blanc de l’œil.
• Une rupture du sac qui contient le cristallin lorsque celui-ci est retiré dans le cadre d’une opération de la cataracte.
• Une extraction incomplète du cristallin.
• Un œdème cornéen ou rétinien.
• Un glissement de l’implant hors de son emplacement.
• Une cataracte secondaire, caractérisée par une opacification progressive (généralement dans les 5 ans) de la face arrière de la capsule.

Quelle que soit la technique, les risques de complication sont faibles, en particulier quand le chirurgien est expérimenté et que l’indication a été soigneusement posée.

Quels résultats après une chirurgie réfractive ?

La chirurgie réfractive donne de très bons résultats. Si l’acuité visuelle n’est pas toujours parfaite, en fonction du trouble corrigé, l’opération permet cependant une véritable amélioration de la vision dans la vie quotidienne, avec un bien meilleur confort pour le patient.

En particulier, le patient peut se passer du port de lunettes ou de lentilles et ainsi avoir une certaine liberté dans ses activités quotidiennes.

En règle générale, le résultat obtenu après chirurgie réfractive est considéré comme définitif, notamment pour les opérations au laser. Si nécessaire, des retouches sont possibles dans la plupart des cas.

Quant aux implants, ils sont réversibles et peuvent donc être changés si besoin.

Attention cependant : avec l’âge et le vieillissement du cristallin, le port de lunettes s’imposera peut-être à nouveau pour voir de près, même après une chirurgie réfractive.

Combien coûte la chirurgie réfractive ?

Tout dépend de l’intervention réalisée, des modalités opératoires et du profil particulier du patient. Le tarif comprend notamment les honoraires du chirurgien et, le cas échéant, de l’anesthésiste, les frais liés au bilan préopératoire et aux examens complémentaires éventuellement prescrits, etc.

La chirurgie réfractive n’est en général pas remboursée par la sécurité sociale puisqu’elle poursuit un but avant tout esthétique, d’autres méthodes existant pour remédier aux troubles réfractifs (port de lunettes et de lentilles).

Exception notable : la chirurgie de la cataracte, elle, est prise en charge car elle n’est pas considérée comme une opération de confort. En effet, il n’existe aucune autre solution à la cataracte que la chirurgie.

La chirurgie de la cataracte est donc remboursée par la Sécurité sociale au tarif de base, le patient conservant à sa charge les dépassements d’honoraires éventuels par rapport au tarif conventionné et les frais annexes comme le forfait hospitalier.